Psychotherapie ... was ist das eigentlich? Wir erklären die Begrifflichkeiten, Methoden und Verfahren genauer!
Esketamin in der Depressionsbehandlung
Interview mit Prof. Dr. Tom Bschor

Seit März 2021 ist Esketamin-Nasenspray (Spravato®) für die Depressionsbehandlung in bestimmten Situationen in Deutschland verfügbar. Bei Vielen ist die Frage nach der praktischen Durchführbarkeit einer Therapie mit Esketamin jedoch noch offen. Wir konnten Prof. Dr. Tom Bschor, Experte für Psychopharmakotherapie, für ein Webinar zum Thema „Esketamin in der Depressionsbehandlung" gewinnen .

 

Die wichtigsten Fragen und Antworten haben wir nun noch einmal im Nachgang in einem Interview für Sie zusammengefasst. Sollten Sie Interesse daran haben, auf die Aufzeichnung des Webinars zuzugreifen, melden Sie sich gerne per E-Mail bei uns: symposium[at]blomenburg.com

Prof. Dr. Tom Bschor ist seit Anfang Januar 2021 das zweite Mitglied im wissenschaftlichen Beirat der Blomenburg Privatklinik
Zusammenarbeit Prof. Bschor

Der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. Tom Bschor, der unter anderem Mitautor der deutschen Behandlungsleitlinie für Depressionen ist, bereicherte die MeDi-Campus Webinar Reihe bereits mit zwei verschiedenen Vortragsthemen.

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Interview

Könnten Sie unseren Lesern kurz und knapp einen groben Überblick darüber geben, wofür und wie genau Esketamin angewendet wird?

Esketamin-Nasenspray hat zwei Indikationen. Zum einen die sogenannte therapieresistente Depression. Laut Zulassung ist hiermit gemeint, dass die Depression auf mindestens zwei unterschiedliche Antidepressiva nicht angesprochen hat. Eine besonders glückliche Definition von Therapieresistenz ist das übrigens nicht, denn das Aneinanderreihen mehrerer Antidepressiva wird wegen Wirkungslosigkeit von der Nationalen Versorgungsleitlinie Depression explizit nicht empfohlen.

Die andere Indikation ist der sogenannte Notfall. Dies ist im Zulassungstext unscharf definiert als „nach ärztlichem Ermessen“, und wenn der Patient eine besonders schnelle Reduktion der depressiven Symptome benötigt. Hier fragt man sich natürlich, bei welchem depressiven Patienten nicht eine schnelle Reduktion erforderlich ist.

Für beide Indikationen gilt, dass Esketamin-Nasenspray nur in Kombination zu einem Antidepressivum angewendet werden darf.

Wie ist die Wirkweise des Medikaments? 

Im ZNS stehen der sedierend und entspannend wirkende Neurotransmitter GABA und der erregend wirkende Neurotransmitter Glutamat in einem Gleichgewicht. Ketamin und Esketamin blockieren die Rezeptoren von Glutamat und führen so dazu, dass das sedierende und angstlösende GABA überwiegt.

Ketamin ist übrigens chemisch das sogenannte Racemat, das heißt, es besteht aus der R- und der S-Form von Ketamin, während Esketamin nur aus der S-Form besteht. Wir Psychiaterinnen und Psychiater kennen das von Citalopram und Escitalopram.

An welche Bedingungen ist der Einsatz von Esketamin geknüpft?

Es gibt vier potentielle Hauptrisiken, aus denen sich die Vorgaben zur Überwachung ableiten: vorübergehende dissoziative Zustände, Bewusstseinsstörungen, Blutdruckanstieg und Missbrauch als Droge. Daher darf der Patient das Nasenspray zwar selbst einsprühen, dies aber ausschließlich unter direkter Aufsicht von medizinischem Personal in einer medizinischen Einrichtung. Die Patientin dürfen das Nasenspray nicht unbeaufsichtigt in die Hand bekommen. Dies hat in Deutschland unter anderem zur Folge, dass Esketamin-Nasenspray ambulant nicht verordnet und nicht über übliche Apotheken bezogen werden kann. Es wird ausschließlich an Krankenhausapotheken geliefert, sodass ein Einsatz nur im stationären oder tagesklinischen Rahmen möglich ist. Auch psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) können Esketamin-Nasenspray nicht verschreiben, da sie normale GKV- oder Privat-Rezepte verwenden.

Vor und nach der Anwendung muss der Blutdruck kontrolliert werden, bei vorerkrankten Patienten muss die Möglichkeit für eine Wiederbelebung gegeben sein. Zwei Stunden vor der Anwendung soll die Patientin nichts mehr essen und eine halbe Stunde vorher auch nichts mehr trinken, und am Tag der Anwendung sollen die Patienten keine Fahrzeuge führen und keine gefährlichen Maschinen bedienen. Auf einer Checkliste müssen Arzt oder Ärztin dokumentieren, dass der Patient ausreichend lange nachbeobachtet und als stabil eingeschätzt wurde. Für die meisten Patienten sollten hier 90 Minuten Beobachtungszeit eingeplant werden.

Wieso wird Esketamin lediglich für therapieresistente Depressionen und Notfälle empfohlen?

Das ist eine gute Frage. Ich glaube nicht, dass Esketamin nur hier eine Wirkung hat. Vielmehr sind das die Situationen, für die die Firma Studien durchgeführt hat, sodass nur für diese Indikationen Daten zur Wirksamkeit vorliegen. Das ist ein bisschen schade, denn die eigentliche Hoffnung bezüglich Ketamin und Esketamin war ja, dass es schneller wirkt als die herkömmlichen Antidepressiva, auch dann, wenn man die Situation nicht explizit zum „Notfall“ deklariert. Ich würde mir hier eine Studie mit möglichst unselektierten depressiven Patienten wünschen, in der die eine Hälfte der Patienten ein gängiges Antidepressivum und ein Placebo-Nasenspray erhält, und die andere Hälfte Esketamin-Nasenspray und eine Placebotablette. Dann müsste man schauen, in welcher Gruppe die Patienten schneller und häufiger ansprechen.

Könnten Sie noch etwas zu wahnhaften Depressionen erläutern? Bietet sich Esketamin hier ebenfalls an oder besteht die Gefahr, eine wahnhafte Symptomatik auszulösen?

Wahnhafte Depression sind keine Kontraindikation, vielmehr wird man hier eher häufiger einen sogenannten „Notfall“ feststellen können. Während der Akutwirkung von Esketamin (zumeist circa 90 Minuten) kann es im Rahmen dissoziativer Phänomene zu verschiedenen psychotischen Symptomen kommen. Für die Sorge, dass darüber hinaus ein depressiver Wahn ausgelöst oder verstärkt wird, gibt es aber keine Anhaltspunkte. Esketamin hat keine pro-dopaminerge Wirkung, was am ehesten zu solchen Befürchtungen Anlass gäbe.

Wie ist denn die Studienlage in Bezug auf die Wirksamkeit? Und wie wirksam erweist sich Esketamin im Vergleich zu den üblichen Antidepressiva?

Für die Indikation „therapieresistente Depression“ liegen drei Akut-Zulassungsstudien vor (TRANSFORM 1 bis 3), zwei mit Patienten unter 65 Jahren, die dritte mit älteren über 65 Jahren. Das Nasenspray wurde zweimal pro Woche verabreicht. Nur in einer der drei Studien (< 65 Jahre) war Esketamin-Nasenspray zum vordefinierten Endpunkt nach 28-tägiger Behandlung signifikant besser antidepressiv wirksam als ein Placebo-Nasenspray. Die in Metaanalysen berechnete Effektstärke liegt bei 0,3 und entspricht damit genau der Effektstärke der herkömmlichen Antidepressiva.

 

Für die Indikation „Notfall“ liegen zwei Zulassungsstudien vor (ASPIRE 1 und 2). Zum primären Endpunkt nach 24 Stunden zeigte sich eine signifikant größere Reduktion der Depressionssymptomatik unter Esketamin- als unter Placebo-Nasenspray. Der Unterschied verringert sich aber im weiteren Verlauf der Studie (bis Tag 25). Der erhoffte positive Einfluss auf Suizidalität auf einer hierfür spezifischen Skala konnte nicht gefunden werden, die Fachinformation schreibt hierzu explizit „Die langfristige Wirksamkeit von Spravato hinsichtlich einer Suizidprävention wurde nicht nachgewiesen“.

Ist die Effektstärke rein pharmakologisch begründet oder kann diese auch auf das Trip-Erleben zurückzuführen sein? Sollte dieses Erleben auch noch einmal psychotherapeutisch aufgearbeitet werden?

Mit Sicherheit lässt sich dies nicht beantworten. Ich persönlich vermute allerdings, dass ein „Placebo-Plus-Effekt“ einen erheblichen Anteil an der Esketaminwirkung hat. Wie ich aus eigener Erfahrung mit Patienten weiß, können die dissoziativen Symptome hochgradig eindrucksvolle Erlebnisse sein, die damit potentiell in der Lage sind, deutliche Placeboeffekte auszulösen. Die dissoziativen Erlebnisse können übrigens von äußerst beglückend und angenehm bis zu einem Horrortrip reichen. Die Umgebungsbedingungen spielen hierfür eine zentrale Rolle, weshalb die Anwendung in einer ruhigen, entspannten und angenehmen Atmosphäre und nicht in einer hektischen Kliniksituation durchgeführt werden sollte. Sollte es zu traumatischen Erlebnissen in den dissoziativen Situationen kommen, ist eine therapeutische Nachbearbeitung sicherlich sinnvoll.

Die Kosten für das Nasenspray sind vergleichsweise hoch, obwohl Esketamin auf bekannten Wirkstoffen basiert. Gibt es hierfür eine Erklärung?

Die Kosten betragen je nach Dosierung zwischen circa 690 und 1035 € pro Anwendung (Stand: Januar 2022), wobei in der Regel mindestens eine vierwöchige Behandlung mit zwei Anwendungen pro Woche zu planen ist. Spießl aus Landshut hat ausgerechnet, dass die Kosten einer vierwöchigen Esketamin-Behandlung 23 Tagen einer vollstationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Komplexbehandlung (mit üblichen Tagessätzen) entsprechen. Dies würde u. a. 73 Stunden Fachpersonal-Behandlung enthalten.

Das deutsche Recht sieht vor, dass die Firmen für ein patentgeschütztes Präparat im ersten Jahr den Preis nahezu frei festlegen können. Der Preis wird mit Ablauf dieses ersten Jahres sinken, man kann aber noch nicht sagen, um wie viel.

Wie sieht nun konkret der praktische Einsatz von Esketamin aus? Wer darf das Medikament überhaupt verschreiben?

Gemäß Zulassung muss die Indikation von einem Facharzt oder einer Fachärztin für Psychiatrie gestellt werden und, wie gesagt, eine Anwendung ist nur im vollstationären oder teilstationären Rahmen möglich. Damit ist auch ungeklärt, wie ein gegebenenfalls gut ansprechender Patient nach der Klinikentlassung mit Esketamin weiter behandelt werden könnte.

Welches persönliche Fazit ziehen Sie für den Nutzen zur Depressionsbehandlung?

Die Wirksamkeitsdaten waren eher enttäuschend und bewegen sich im Rahmen der mäßigen Effektivität der auch bisher schon verfügbaren antidepressiven Medikamente. Die Anwendung bedingt einen bedeutsamen Aufwand und kann nur in der Klinik durchgeführt werden. Die Behandlung ist zu teuer. Das alles ist schade, denn potentiell beinhalten Ketamin und Esketamin weiterhin zwei relevante Vorteile: einen gänzlich anderen Wirkmechanismus als die bislang verfügbaren Antidepressiva und einen möglicherweise raschen Wirkeintritt. Die Risiken und Nebenwirkungen erachte ich als handhabbar; hier sollte man sich an die Anwendungsvorgaben halten und keine unnötigen Ängste haben. Persönlich sehe ich nicht, dass ich einen Großteil meiner Patienten mit Esketamin behandeln werde, aber für einzelne, ausgewählte Patienten oder Patientinnen könnte es eine wertvolle Option sein. Je mehr praktische Erfahrung wir sammeln, desto eher werden wir dies einschätzen können.